张金哲（资深院士）

    三十年来改革开放政策把贫穷落后的中国发展为全民接近小康、世界瞩目的、有中国特色的社会主义国家。全国各条战线，各行各业，各个角落，都充满着鼓舞人心的凯歌。我是个小儿外科医生，并且是本行业中的一个元老，经历了改革前后的全部变化。中国的小儿外科医学原是解放后新兴的一门专业。在中国的医学界中，根底浅、水平低。1980年才成立了一个小儿外科学组，附属于中华儿科学会。窃喜沐浴了改革开放的春风，迅速发展，做出中国医界广泛认可的成绩。1987年中华医学会批准正式成立中华小儿外科学会(现称小儿外科学分会)。1997年我以中国小儿外科创始人的代表身份，入选中国工程院院士，意味着我们这个专业的水平得到了中国科学技术界的承认。2000年又荣获英国皇家学会丹尼斯布朗金奖，名列于世界小儿外科历史上30几个突出贡献的学者之内，我个人没有什么突出发明创造，而是明确指出奖给“中国小儿外科代表”(Professor Zhang，for all that you have  achieved and particularly for being father of pediatric surgery in China,we present to you the  Denis Browne Gold Medal．)The Denis Browne Gold Medal，2000．Leela Kapila，Journal of Pediatric Surgery  36：260-261，2001。这个奖项代表了我国小儿外科的成绩得到国际同行的青睐。今值改革开放30年纪念，感慨万千，不知从何谈起。下面想讲一个小故事，藉以反映改革开放政策成功的一个侧面。
    1982年世界卫生组织通过中国卫生部资助我访问了美国七个大城市儿童医院小儿外科。特别印象深刻的是在华盛顿遇见墨西哥的PENA医生，他在那里表演他的“尾路直切口肛门成型”手术。患儿蛙式位俯卧，从尾骨至肛门窝的皮肤做纵行切口，沿中线逐层切开盆底肌及括约肌，暴露直肠盲端及合并之瘘管。充分游离，切断瘘管。将肥厚扩张的直肠盲端修剪成1．5×5cm的尾状细管，拖至正常的直肠解剖位置。将所有切断的盆底肌肉及肛窝皮肤，逐个环绕新直肠对齐缝合。最后缝成1．5cm直径的肛门口。手术全过程中，手术也不见出血。分离组织，有如做尸体解剖。每条肌肉均经电刺激辨认后用色笔做标志识后切断，保证复原缝合。手术很精细，但时间较长。手术台上无血污，术者手套也不沾血。使我惊叹技术的先进。因为我在中国解放初期，开始做小儿外科，是从实践中自学。摸索出一套“深思熟虑，速战速决”的战术，尽量缩短手术时间减少小儿手术死亡。因此手术较粗。惯见100ml以上的“小量”出血，及时输血即可。相形之下，我们的技术显然属于低档次。其实PENA所以不出血，也不过是使用了电刀切开。所不同者，他用低电压、小焦点，针状电刀头，慢慢凝固后切开。而我们用高电压、大刀片，快速烧焦组织使裂开。焦痂常被刀头粘脱，仍然随处出血。改革开放前，也曾偶尔见到英文文献报道婴儿手术出血20ml，我曾怀疑是200ml之误。亲眼见到PENA的高超手术技术与创新思想，精益求精的进取精神，仔细认真严格的科学态度。感到了我们的差距，回国后力求改进。1986年我通过“世界小儿外科协助组织”资助，邀请了PENA等人来中国讲学表演手术。事后在中华小儿外科杂志撰文作了介绍介绍Pena手术一些新观点张金哲中华小儿外科杂志1988；9(1)：51。此后随着各方面的条件进步，我国小儿外科手术技术作风逐渐有了根本的转变。不仅在肛门手术，全国各地，所有的小儿外科手术，都很少见到过去那样满手、满台、满身是血的狼狈形象。然而真正做到PENA的“无血解剖”水平，仍有一定差距。根本问题是一个“慢”字。 PENA认为：“外科医生负责术后功能，麻醉医生负责患儿生命。他的肛门手术后两个月内患儿死亡，都是麻醉的责任”。因为他的手术出血不过5ml，手术轻柔，损伤范围很小，并且远离生命要害。所以术后死亡应归咎于麻醉对生命保护不力。保证长时间麻醉期间一切生理、生化、代谢正常，这种要求，在我国上世纪80年代，一般尚难作到。
    PENA在北京儿童医院时举行了一个小型讨论会，对结肠造瘘问题展开了辩论。PENA做肛门手术，强调必须事先做结肠造瘘。绝对必要，不可冒险。于是他的手术就包括“结肠造瘘、肛门成型、关结肠瘘”三次住院手术，前后共需6至12个月。“造瘘”当时在中国很难接受。因为小婴儿造瘘术后护理很难：首先患儿每天洗澡保温条件就困难。像我这样的教授在上世纪80年代、在北京、家里洗澡都不方便，平时要到手术室去洗。全国一般家庭可想而知。造瘘后，很难保证清洁卫生。一旦发生腹泻，很快脱水或肺炎而死亡。还有不少家庭受迷信“孩子无肛门代表祖上缺德”的残余影响，认为患儿是耻辱。小儿造瘘后，很难保密。因此造瘘期间生病，常不愿积极抢救。70年代北京儿童医院初设新生儿外科专业时，曾发信调查上世纪50、60年代造瘘患儿100余例，回信中只有30余例成活。大多数未回信，可以肯定患儿死亡(因为当时能做小儿外科手术的医院不多，他有瘘必来我院关瘘)。因此我们的概念是新生儿一期拖出手术即使死亡率很高，也不致高达70％。于是，只要家长拒绝造瘘，我们就施行一期拖出。PENA强调造瘘，因为：他切断所有环绕肛门的肌肉，缝合后肌肉随时可能收缩，增加张力，一旦感染，必然裂开。尾状修剪直肠盲端至少造成5cm长的缝合口，同时又因尾状狭窄承受梗阻的压力，感染也易裂开。此外，有时直肠盲端太短，必须开腹松动，感染可延及腹腔。所以，一旦感染，随处可以裂开，后果非常严重。另外他还强调术前经远端瘘口注钡加压造影，可以了解合并瘘管情况。这都是PENA手术必须造瘘的理由。我们当时的无肛做法是尾路横切口，在尾骨跟部横断，连同附着的盆底肌、括约肌，全部整块翻开，不做任何分离。直肠盲端的尾状修剪，不切开肠腔，只切除后壁半周肌层，纵行缝合缩窄。然后用电刺激会阴肛窝皮肤，测定括约肌群中心，切开皮肤，用血管钳将括约肌群分开成为圆洞，将直肠穿过、拖出、缝合成肛门。不切开、也不需缝合肌肉及肠腔，因此即使感染，也没有肌肉或肠腔裂开的危险。关于合并瘘管的诊断，我们是在术中切开直肠盲端后，用白纱布填塞直肠盲腔，经膀胱注美蓝或墨汁，寻找瘘口。比经结肠造瘘口造影更准确。以上都是我们敢于不造瘘的理由。但是事实上我们的术后控便效果有时不够好，不如PENA术后效果稳定。因此那次辩论未得结论。当时，国内也有人坚持质量第一，必须造瘘，家长不愿造瘘，则另请高明。但多数人仍感造瘘是实际困难，宁愿满足家长的要求而不造瘘。也因此以后积累    了更多的不造瘘经验。经过继续研究，又学习了澳大利亚Myers医生用“系列探条逐号扩张”括约肌群中心，代替原来的“血管钳撑开”，保存了括约肌功能稳定。后来研究生李龙作为博士论文研究了括约肌张力与应力的规律，从理论上更保证了术后括约肌效果。与此同时，借用了Levaditis医生环切食管盲端肌层达到延长的方法，有效的延长了直肠盲端，基本上避免了开腹松解直肠。研究生付明作了直肠外层纤维膜的硕士论文，也从理论上肯定了不开腹松动直肠方法的可靠性。国内医生对不造瘘逐渐无大顾虑，但国际上始终反对冒险一期做结肠拖出手术，特别是新生儿。直到1999年亚特兰大的Ricket医生邀请我做“一期结肠拖出手术”报告，才算有部分美国人对不造瘘发生兴趣。
    PENA的故事充分反映了改革开放给我们小儿外科带来了国际性的进步，同时也带进来垄断资本主义的影响。为了技术提高，宁可拒绝大多数不能接受造瘘的病人求医，显然不符合社会主义人民的要求。我们要引进市场竞争的优点，同时改造不符合我国情况的部分，这就是中国特色的社会主义。改革开放之后，我们与世界各国交往频繁，各方面世界名人多来过我国，我国同道也有多人出国访问或学习。广泛参加国际会议，也多次组织国际会议。用英语写文章作报告，使我们了解国外，也使国际了解中国。30年来，我国小儿外科迅速发展，各个分专业都建设齐全，临床疗效水平都能与国际接轨，高精尖科研与新技术开发也均有人涉足。进入21世纪全球信息化时代，我们小儿外科在国际上保持了一定的地位，肯定了改革开放之功。当然脱离国情的事，也曾不断出现。最典型的是普及与提高的矛盾。有些人欣赏国外的“新专业集中制”。如发展某种高新技术，只设一个专科医院，把病人、专家、设备、科研投资都集中在一个单位，提高快而省钱。我国钱少病人多，集中利用有限的投资，是争取国际领先的捷径。然而这忽视了：国外这种医院都有直升飞机，都有完善的医疗费用支付能力。我国到20世纪末大城市内交通仍有困难，更谈不到边远山区。这也是和“不接受造瘘就不予治疗”类似的专利垄断思想的一种反映。只为少数人服务，自古就与医疗的神圣目的不符。希波克拉底誓言称：“我之唯一目的，为病家谋幸福”。21世纪国际“医师宣言”三原则提出：1 将患者利益放在首位的原则，2 患者自主的原则，3 社会公平原则。 2000年我被授予DENISBROWNE金奖。奖章上的铭文为：“制定标准，不谋专利”(The aim  of pediatric surgery is to set a standard not to seek a monopoly．)。我之所以被授予此项金奖，我想主要原因是我们中国小儿外科宗旨是：“提高标准、改进方法、促使全国外科医生都做小儿外科”。在1987年小儿外科成立大会上公开宣布小儿外科学会发展简介：中华医学会儿外科学会成立大会发言张金哲中华医学会第3次全国小儿外科学术会议汇编1987年第6页，并在中华外科杂志上公开发表小儿外科的发展需要外科医生的共同努力张金哲中华外科杂志1987，25：607。我们是这样说，也是这样做。我们所提供的方法都是简单、安全、照顾全国各地医生都能实行。国际上也认为我们的方法符合世界上大多数发展中国家的需    要。发达国家的医疗队在非洲贫困地区，也见过他们做完结肠造瘘的婴儿被丢在公路旁，常引为憾事。30年来，我去过6次印度做学术交流，也介绍了中国小儿外科。2002年，我被授予印度小儿外科甘地金奖。看来在医疗上，人们是普遍反对垄断的。然而现时资本主义的发展必然导致垄断，现在世界上医药费用飞涨，连发达国家也难承受，显然是垄断资本主义意识的驱使。小平同志说：“开窗迎新鲜空气，难免飞进苍蝇”。这个带烈性传染病的苍蝇，必须有办法控制。即使不能完全拒之门外，也应该制成疫苗，增加免疫。
    30年来，改革开放使中国小儿外科进入世界先进行列。改革开放带来技术进步，也丰富了人们对中国特色的社会主义思想认识。中华民族在世界上的再创辉煌已是光芒在望。